Le glaucome : les interventions au laser

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Yves Lachkar – Professeur au collège de Médecine des Hôpitaux de Paris

Chef du service d’ophtalmologie et directeur de l’Institut du Glaucome – Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph

Le LASER (Light Amplification by Stimulation Emission of Radiations) est un rayonnement lumineux cohérent très concentré utilisé dans de nombreux domaines.

Le Laser médical en est une grande application et un des premiers domaines d’action a été le traitement des maladies oculaires. En ce qui concerne le glaucome il est employé depuis plus de 30 ans avec une amélioration constante à la fois des appareils et des indications.
On le réalise en général dans une salle dédiée au laser. Il se fait en soins externes, sans hospitalisation, sans nécessité de consultation d’anesthésie, sans obligation de se dévêtir, ni d’être à jeun.
La présence d’une personne accompagnante n’est pas forcément nécessaire. Il est recommandé de ne pas conduire juste après un traitement laser.

On pourra proposer un traitement laser dans divers cas.

> Le glaucome chronique à angle ouvert

Il s’agit essentiellement de la trabéculoplastie. Le traitement est en général simple, rapide et indolore. Il consiste à appliquer des impacts de laser dans la zone qui est déficiente dans le glaucome, c’est-à-dire le trabéculum, situé dans l’angle entre l’iris et la cornée.
Il se fait en position assise, sans tenue spéciale. On anesthésie l’œil avec un collyre puis on applique un verre de contact adapté qui permet de garder l’œil ouvert et à travers lequel le rayonnement laser va passer pour bien focaliser chaque impact. Divers types de laser peuvent être employés : Argon, Yag doublé en fréquence, Diode, Selecta.
Une préparation peut être nécessaire par des collyres ou des comprimés.
Dans les suites on prescrit souvent un collyre anti-inflammatoire.
On le propose quand le traitement médical suivi est inefficace ou mal toléré. On peut aussi le proposer d’emblée dans certaines indications.

> Le glaucome par fermeture de l’angle

On pratique une iridotomie (ou iridectomie) périphérique. Pour permettre un meilleur passage de l’humeur aqueuse de son lieu de production (le corps ciliaire) à son lieu de résorption (le trabéculum) on crée une micro perforation à la périphérie de l’iris masqué par la paupière supérieure. Le percement de l’iris est plus ou moins long suivant son épaisseur, sa couleur et sa visibilité à travers la cornée.
Le rayonnement employé est le laser Yag complété souvent par le laser thermique. Comme pour la trabéculoplastie, l’œil est anesthésié par un collyre, il se réalise  en position assise et  on place un verre pour maintenir l’œil ouvert et focaliser le rayon laser.
On propose l’iridotomie dans deux circonstances : préventivement quand l’anatomie de l’œil est telle qu’elle prédispose à l’apparition de la maladie (angle irido cornéen étroit).
Quand la maladie est déclarée avec un angle partiellement fermé et une pression intraoculaire qui dépasse la normale.
Quand il existe un accolement permanent et étendu entre l’iris et la cornée (on parle alors de « synéchies ») on ne peut plus avoir recours au traitement laser et la chirurgie s’impose alors.Dans certaines formes rares de glaucome à angle fermé (iris plateau) on peut proposer un traitement au laser pour remodeler la périphérie de l’iris (iridoplastie).

> Dans les suites d’une opération chirurgicale

On citera essentiellement la goniopuncture qui permet d’améliorer le résultat d’une sclérectomie.
On peut avoir recours au laser pour sectionner les fils après une trabéculectomie.

> En cas de glaucome réfractaire

Dans la cas d’un glaucome réfractaire (c’est à dire régissant mal à la chirurgie habituelle) on a la possibilité d’utiliser le laser sur le corps ciliaire. En affaiblissant un certain nombre de procès ciliaires on diminue la production d’humeur aqueuse et on réduit ainsi la pression intraoculaire.
Il s’agit alors d’un laser spécial (laser diode) appliqué directement sur l’oeil à l’aide d’une sonde à usage unique. La séance se fait en position allongée, au bloc opératoire car il nécessite une anesthésie profonde de l’œil. Une consultation d’anesthésie est donc nécessaire.

>Autres indications
On peut avoir recours au laser

  • en cas de glaucome dit néovasculaire pour traiter la rétine par un laser thermique
  • après une intervention combinée cataracte et glaucome lorsque la capsule située derrière l’implant cristallinien s’opacifie (capsulotomie au laser Yag)

> Questions générales sur les lasers

  • Le laser est –il douloureux ?
    En général non car l’œil est anesthésié. La majorité des patients n’éprouvent pas de douleur pendant le traitement mais sentent que l’on fait quelque chose. Quelques personnes ont la sensation d’une petite piqûre localisée.
  • Le laser comporte t-il des risques ?
    Le risque zéro n’existe pas et toute intervention comporte des risques y compris graves bien que très rares.
    Toute proposition de traitement évalue le risque de ne rien faire et de laisser la situation telle quelle en le comparant aux différents traitements et à leurs risques.
    On choisit alors la solution la moins risquée.
    Les risques de perte de vision après iridotomie au laser ou trabéculoplastie sont exceptionnels et les incidents répertoriés survenus ne sont le plus souvent pas imputables au traitement laser mais à d’autres événements survenus de façon concomitante.
    Après iridotomie l’humeur aqueuse circule mieux dans l’œil ; il peut arriver que les patients qui avaient des corps flottants les voient plus souvent après le laser mais ces phénomènes s’atténuent avec le temps.
  • En pratique comment le traitement laser va t- il se passer ?
    Vous n’êtes pas hospitalisé mais il faut prévoir le plus souvent d’être accompagné. Si votre deuxième œil est bon vous pourrez prendre les transports en commun mais il n’est pas possible de conduire après une séance de laser.
    Votre visage est posé sur la mentonnière du microscope, front appuyé vers l’avant comme lors de l’examen des yeux.
    Un collyre anesthésique est instillé et une lentille est ensuite placée sur votre œil  pour maintenir l’œil ouvert et focaliser le rayon laser.
    Evitez les mouvements brusques en pensant à « autre chose » pour éviter d’être trop contracté.
    Une séance de laser ne dure que quelques minutes.
  • Le laser présente-t-il un danger en cours de séance ?
    Exceptionnellement. Les ophtalmologistes sont habitués à éviter les brûlures accidentelles en levant le pied de la pédale du laser si l’œil bouge.
    Concentrez vous pour suivre les instructions qui vous sont données pendant les quelques minutes de la séance de laser.
  • Peut-on avoir plusieurs fois du laser ?
    Oui car différentes formes de glaucomes peuvent s’associer (angle fermé puis angle ouvert)
  • Vais-je continuer à instiller des gouttes après mon intervention au laser ?
    Cela dépende du type de laser qui aura été réalisé chez vous.
    Le plus souvent en cas de traitement préventif du glaucome à angle fermé il ne sera pas nécessaire de mettre des gouttes (sauf un traitement anti inflammatoire systématique quelques jours après le laser). Une surveillance à vie sera cependant nécessaire pour dépister le glaucome à angle ouvert.
    Si vous avez un glaucome à angle ouvert l’efficacité complète du laser sur la pression intra oculaire se juge après quelques semaines et il est très souvent nécessaire d’instiller des gouttes en complément. Il ne faut donc pas considérer le laser comme un traitement définitif permettant de se dispenser d’une surveillance et d’un suivi mais plutôt comme une thérapeutique permettant d’alléger un traitement trop lourd ou mal supporté.

Bibliographie : les glaucomes primitifs par fermeture de l’angle. Encyclopédie medico chirurgicale. Elsevier Eds Ophtalmologie  21-280A-10,2000 11 p. Y. Lachkar Glaucome. Schnyder C, Mermoud A et col  Elsevier  2005. 462 p

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