Le glaucome : l’intervention chirurgicale

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Yves Lachkar – Professeur au collège de Médecine des Hôpitaux de Paris

Chef du service d’ophtalmologie et directeur de l’Institut du Glaucome – Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph

> Pourquoi décide t-on de m’opérer ?
Il existe différents traitements du glaucome : les collyres, le laser et la chirurgie.
Les risques et bénéfices de chaque méthode sont calculés et l’on décide généralement d’une opération lorsque la maladie n’est pas ou plus contrôlée par le traitement médical c’est à dire qu’il persiste une dégradation du champ de la vision liée à une tension oculaire trop élevée.
Chaque cas est évalué individuellement, car chaque individu est unique. Il n’y a pas de chiffre de tension oculaire à partir duquel on décide d’opérer. La décision est prise en fonction de l’évolution du nerf optique, du champ visuel et de la tension oculaire.
Il ne s’agit pas d’une intervention de confort pour se passer des gouttes mais d’une chirurgie de nécessité liée à l’évolution de la maladie ou à une intolérance aux traitements précédemment utilisés

> Comment est-on anesthésié ?
Dans la très grande majorité des cas, l’intervention se déroule sous anesthésie locale associée à une décontraction par voie veineuse. Le produit anesthésique est injecté à côté de l’œil (c’est à dire pas dans l’œil) et diffuse ensuite. L’intervention est donc indolore. Cette injection peut entraîner une rougeur de l’œil ou de la paupière qui ne compromet pas le résultat de l’opération. Une consultation anesthésique est nécessaire (et obligatoire) avant l’opération.
Il est important de signaler tous les traitements que vous prenez ainsi que les investigations que vous avez eues et leurs résultats
Si vous prenez des anticoagulants ou d’autres types de médicaments qui fluidifient le sang : antiagrégants plaquettaires (aspirine ou autre) signalez-le à l’anesthésiste.
Il faut en effet ne pas prendre d’aspirine dans les jours qui précédent un acte chirurgical.

> Comment se déroule l’opération ?
L’intervention se déroule en étant allongé. Après avoir anesthésié l’œil, un champ opératoire (drap stérile) est placé sur le visage, avec un tuyau d’oxygène qui arrive en dessous près du nez pour aider à respirer. Vous ne verrez donc pas les instruments. La tension artérielle est vérifiée régulièrement (brassard qui se gonfle sur le bras). L’intervention est réalisée sous microscope par le chirurgien aidé par un assistant. Elle ne dure pas longtemps (moins d’une heure). Il suffit simplement de ne pas bouger la tête (qui est fixée au niveau du front par du sparadrap).
Un pansement est placé sur l’œil en fin d’intervention. Il est enlevé le lendemain à la première consultation de contrôle post opératoire.

> Combien de temps est- on hospitalisé ?
L’hospitalisation est courte. La chirurgie peut être réalisée en chirurgie ambulatoire : entrée le matin et sortie l’après midi. Dans certains cas (maladies associées, patient habitant loin, impossibilité d’être accompagné la nuit qui suit l’intervention), une hospitalisation courte peut être proposée.

> En quoi consiste l’opération ?
Le but de l’intervention est de créer une “ soupape ” qui permet en cas d’élévation de la pression intraoculaire de faire baisser celle ci. Elle est crée sous la paupière supérieure : c’est “ la bulle de filtration ”. Il est donc normal après l’opération d’avoir une petite “ grosseur ”au dessus de l’œil qui est cachée par la paupière supérieure. Les noms techniques des interventions chirurgicales sont : trabéculectomie, sclérectomie profonde.

> Dois-je poursuivre mon traitement jusqu’à l’opération ?
Oui car sinon votre tension intraoculaire remonte. Il faut poursuivre le traitement prescrit jusqu’à l’intervention.

> Quel est le traitement à suivre après l’intervention ?
Après l’intervention un traitement anti-inflammatoire et antibiotique en collyres est prescrit pendant plusieurs semaines. La cicatrisation de l’œil est surveillée régulièrement.
Des consultations post opératoires sont donc nécessaires. Elles sont plus nombreuses que pour une chirurgie de la cataracte.
En cas de cicatrisation excessive, on peut être amené à modifier le traitement ou à injecter des substances pour freiner cette cicatrisation excessive qui peut compromettre le résultat de la chirurgie. Comme chaque œil cicatrise différemment ce traitement est différent d’un individu à l’autre.
Les collyres anti-inflammatoires prescrits sont à base de cortisone (c’est normal). Ne vous inquiétez pas si vous lisez sur la notice de ces produits “  contre indiqué en cas de glaucome ”. Cette contre indication ne s’applique pas à la période post opératoire.
Les gouttes contre le glaucome sont arrêtées pour  l’œil opéré. Dans certains cas, si la baisse de la pression intraoculaire est jugée insuffisante, compte tenu de votre cas , les collyres anti-glaucomateux peuvent être repris en complément de la chirurgie.

> Quelles sont les précautions à prendre après l’opération ?
Vous pouvez vivre normalement : lire, regarder la télévision etc.. Votre seul ennemi réel est le choc sur l’œil opéré. Il faut donc éviter de vous mettre dans des situations “ à risque ”.
Vous pouvez garder vos lunettes dans la journée si vous en avez. La nuit, l’œil doit  être protégé par une coque.

> Comment sera ma vision après l’opération ?
Il est normal de voir flou après l’opération. Ce flou transitoire est lié à la petite inflammation liée à l’opération, la baisse de la pression intraoculaire ou à l’instillation de goutte qui dilate la pupille. La vision de l’œil opéré revient ensuite au niveau qu’il avait avant l’opération.
L’opération peut changer la formule des lunettes ou induire le port de verres correcteurs. Il est ainsi conseillé de ne pas changer de lunettes avant une opération de glaucome. Le but de l’intervention n’est pas d’améliorer la vision mais de diminuer la progression des trous du champ visuel qui peuvent atteindre le centre de la vision. En cas de chirurgie de la cataracte associée il peut y avoir par contre des améliorations de la vision mais généralement moindre qu’en cas de cataracte isolée sans glaucome.

> Peut-on opérer une cataracte en même temps ?
Oui. Il s’agit d’une intervention couramment pratiquée dite chirurgie combinée cataracte et glaucome. La technique d’anesthésie est la même mais le temps opératoire est un peu plus long. Il est souvent bénéfique d’opérer en même les deux maladies ce qui permet d’améliorer la vision, d’alléger le traitement et de préserver la champ de la vision.

> Est ce que l’opération du glaucome l’enlève complètement ?
Le glaucome est une maladie chronique comme le diabète ou l’hypertension artérielle. Le but de l’opération est de normaliser  la tension oculaire pour essayer de  stopper l’évolution de la maladie.
Une surveillance à vie est donc nécessaire même après l’opération du glaucome.

> L’intervention comporte t-elle des risques ?
Si la chirurgie ne présentait pas de risque on opérerait tout le monde d’emblée. Le traitement médical n’aurait pas d’intérêt vu qu’il s’agit d’un traitement à vie.
Le risque zéro n’existe pas et toute intervention comporte des risques y compris graves bien que très rares.
ll est maintenant possible de remettre (et faire signer) une feuille de consentement au patient qui détaille notamment les complications.
Ces feuilles ont été réalisées par la Société Française d’Ophtalmologie.

On décide d’opérer car le risque de laisser la situation telle qu’elle est (tension trop élevée, dégradation du champ de la vision) est beaucoup plus important que le risque opératoire.

Le glaucome est une maladie chronique et il faut se battre. Il existe de nombreux traitements pour stopper la dégradation de la vision. La chirurgie est une arme efficace pour lutter contre cette maladie.

Bibliographie : les glaucomes primitifs par fermeture de l’angle. Encyclopédie medico chirurgicale. Elsevier Eds Ophtalmologie  21-280A-10,2000 11 p. Y. Lachkar
Glaucome. Schnyder C, Mermoud A et col  Elsevier  2005. 462 p.

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