Bilan d’une obstruction nasale

Le nez bouché ou obstruction nasale est un motif fréquent de consultation.

De quoi s’agit-il ?

Le nez bouché est une difficulté à respirer par le nez ayant pour conséquence une respiration par la bouche (ventilation buccale) à l’origine de bouche sèche et de ronflement.
Rappel du trajet du flux aérien dans les fosses nasales : la respiration nasale est indispensable au bon fonctionnement des voies aériennes. L’air inspiré pénètre dans l’orifice narinaire selon une direction oblique en haut et en arrière, traverse la valve nasale formée par la cloison et le bord inférieur du cartilage triangulaire. Il se poursuit sur la tête du cornet inférieur et gagne la tête du cornet moyen. Une petite partie du courant aérien pénètre dans  la fente olfactive, la majeure partie emprunte le méat moyen jusqu’aux choanes. L’air expiré suit le même chemin, une petite partie de l’air emprunte le méat inférieur. Tout obstacle architectural ou muqueux situé sur le trajet des courants aériens sera donc  à l’origine d’une difficulté respiratoire. L’obstruction nasale peut-être uni ou bilatérale.

Que faire ?

Il convient de préciser par une consultation spécialisée (ORL) la cause de l’obstruction nasale afin d’adapter le traitement adéquat.

• L’interrogatoire va préciser :
  • le caractère uni ou bilatéral du nez bouché
  • l’ancienneté des troubles
  • la périodicité et l’environnement
  • les antécédents opératoires
  • les antécédents d’allergie respiratoire (pollinose, asthme…)
  • la profession (exposée au pollen, ou produits chimiques, aux variations barométriques, ou encore centrée sur le nez parfumeur ou œnologue)
  • les traitements antérieurs (antiallergiques, vasoconstricteurs locaux…)
• L’examen avec l’endoscopie nasale permet l’exploration des cavités nasales et des sinus aboutissant au diagnostic des anomalies architecturales et muqueuses qui seront confirmées si besoin par des examens complémentaires, l’examen de la cavité buccale, de l’oropharynx et du cavum en arrière des fosses nasales.
• Les tests cutanés (pricks tests) qui vont affirmer le caractère allergique de la rhinite
• La rhinomanométrie antérieure qui va objectiver l’importance de l’obstruction nasale en mesurant les résistances nasales
• Le cone-beam ou le scanner des sinus qui va analyser les cavités sinusiennes et compléter le bilan de l’obstruction nasale en notant la participation éventuelle des sinus
  Le diagnostic précis posé permettra de proposer la thérapeutique nécessaire.

Pourquoi a-t-on le nez bouché ?

Il faut éliminer une fausse on liée à une incompétence labiale (en l’absence de fermeture spontanée des lèvres, la respiration se fait automatiquement par la bouche et non par le nez)

• En cas d’obstruction unilatérale dont  le traitement est le plus souvent chirurgical
  • Il s’agit le plus souvent d’une déviation de la cloison nasale
  • Ou d’une malformation narinaire : anomalie de la valve nasale (aspiration des cartilages de la pointe du nez à l’inspiration, et qui est levée en écartant avec la main l’aile du nez)
  • Ou d’une rhinorrhée purulente témoin d’une sinusite aiguë dont l’origine dentaire est l’éventualité la plus fréquente
  • Ou d’un polype de Killian
  • Ou encore d’un papillome inversé, tumeur bénigne susceptible de dégénérer
  • En cas de saignement nasal, il faut évoquer avant tout un cancer naso-sinusien
  • Chez l’enfant, un corps étranger sera suspecté (rhinorrhée purulente fétide)
• En cas d’obstruction bilatérale :
  • La cause se situe au niveau de l’orifice narinaire facile à mettre en évidence par l’inspection
    – si l’obstruction est permanente, il peut s’agir d’une luxation de la cloison ou d’une malformation qui nécessite un traitement chirurgical (rhinoseptoplastie)
    – si l’obstruction  est inspiratoire, notamment à l’effort, elle est due à un collapsus des ailes du nez de traitement aussi chirurgical.
  • La cause se situe au niveau des fosses nasales, visible lors d’une endoscopie nasale, elle peut être due
    – à la déviation de la cloison
    – aux rhinites inflammatoires surtout allergiques
    – aux rhinites hypertrophiques médicamenteuses  (abus de vasoconstricteurs locaux)
    – aux rhinites non inflammatoires (vasomotrice, positionnelle, hormonale, sénile)
    – à la polypose naso-sinusienne , elle doit faire rechercher un asthme associé, une intolérance à l’aspirine  dont le traitement est d’abord médical avec corticothérapie par voie générale en cure courte et par voie locale. En fonction de l’évolution, une intervention à type d’ethmoïdectomie bilatérale sous endoscopie peut être proposée en cas d’échappement au traitement médical.
    – aux tumeurs malignes naso-sinusiennes à un stade évolué.
  • la cause est rétronasale, située à l’orifice choanal ou au niveau du rhinopharynx , mise en évidence par la fibroscopie ORL
    –  chez le nouveau-né l’imperforation choanale dont le diagnostic doit être fait à la maternité
    –  chez l’enfant, l’hypertrophie des végétations adénoïdes est la cause la plus fréquente
    –  chez l’adolescent, le fibrome nasopharyngien est une tumeur saignante dont le traitement est chirurgical après angiographie et embolisation artérielle.
    –   chez l’adulte, l’hypertrophie des queues de cornets peut bénéficier d’un traitement instrumental par radiofréquence.
    A tout âge une tumeur maligne du cavum doit être suspectée surtout si l’obstruction nasale est associée à des saignements, une gêne auditive, des adénopathies, chez un sujet asiatique ou d’Afrique du Nord ou chez un enfant.

Illustrations des différentes pathologies (photos Dr Ebbo)

Anomalie valve nasale	Déviation de cloison	Déviation et gros cornets inf.
Hypertrophie du cornet inférieur	Confirmation par le scanner	Rhinite allergique
Rhino-sinusite aiguë purulente	Polype de Killian	Polypose naso-sinusienne
Scanner : opacités ethmoidales	Papillome inversé	Cancer sinus maxillaire étendu à l’orbite